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未成年の方へ

未成年の方が、ピアス施術を希望される際には、保護者の同意が必要となります。
保護者の方と同伴の場合は同意書は必要ありません。
保護者の方が同伴できない場合は保護者同意書をお持ちいただければ、未成年の方でも治療を受けることができます。
医療ローン(分割)でのお支払ご希望の方は、保護者の方が医療ローンの申込者となりますので、保護者ご同伴でご来院お願いいたします。

保護者同意書

プリンターお持ちの方

未成年の方へ保護者同意こちらからダウンロードしプリントアウトしてください。(PDFファイル)

プリンターがない、またはプリントアウトが出来ない方

お手持ちのレポート用紙や便せんなどの紙に、保護者の方の直筆で「中央クリニック」宛てにて、タイトルとして『同意書』とご記入頂き、『○○(治療を受ける方のご氏名)ピアッシング または ピアス穴修正術 を承諾します。』といった手術・治療を承諾している趣旨の文章と、承諾書の記入日保護者の方の住所電話番号ご氏名の記載とご捺印したものをお持ちください。

ご不明な場合は、お気軽にお問い合わせください。

医療ピアスのお問い合わせ
お電話でのご相談・ご予約
telcsご不明な点・ご不安などございましたら、ご遠慮なくご相談ください。専門のカウンセラーが対応いたします。(9:30~19:00)
0120-119-877
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■以前、当院へのご来院、お問い合わせはございますか?  
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インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。 それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。
▼診察当日治療を希望されますか?

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ご予約 第3希望日

ご来院希望予約日時 第3希望日

時間帯 (第3希望来院可能時間)


■お名前

■ふりがな

■年齢 
未成年の方は保護者同伴か同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。 
保護者同意書
 

■性別
 女性 男性

■メールアドレス (半角英数)
予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
【入力例】:foo@example.com ドメイン指定を行っている場合、 を受信設定してください。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。

連絡先(携帯番号)   

■お住まい(番地不要) 
例:東京都千代田区神田 

■ご希望・ご相談治療項目 (複数選択可) 
 耳たぶピアス 耳軟骨ピアス へそピアス 舌ピアス 眉・まぶたピアス 鼻ピアス 乳首ピアス 性器ピアス ピアスホール修正 その他

■ご相談詳細 (ご不安やご不明な点など、ご記入ください)
例:治療時間はどのくらいなのか? 治療後の気を付けることは何か?等

医療ピアスに関するご相談・ご予約 TEL 0120-119-877 電話受付 9:30 - 19:00  [ 土・日・祝日も開院 ]

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